Директору 
МАОУ «Полесская СОШ»
	Головачёву С.А. 
От отец  __________________________________________________________
                                                                                                       (Ф. И. О. родителя/законного представителя)
Мать    _________________________________________________
                                                                                  (Ф. И. О. родителя/законного представителя)
                                              
 _____________________________________________________
(проживающего(ей) по адресу)
      ____________________________________________________
Телефон       __________________________________________
e-mail ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(Ф.И. О ребенка)
« _____»___________________ г. рождения,  в ___1______ класс _____________________________________  
                                                                                                                                                    (место рождения)

зарегистрированного по адресу: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
                     	
проживающего по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
язык образования:  русский											
родной язык из числа языков народов Российской Федерации ______________________________________	
потребности ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе ______________________
(да/нет)
даю своё согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе _________________
(подпись)
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания в индивидуальной программе реабилитации (да/нет)____________________________________________________________________

 наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема _____________________
____________________________________________________________________________________________
                                     (Ф.И.О. класс ребёнка, обучающегося в данной организации)
Ответственность за доставку ребёнка в школу и обратно беру на себя (без терпривязки)__________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы: 
-  копия свидетельства о рождении/ паспорта ребенка   
-  свидетельство о регистрации по месту жительства (месту пребывания) ребенка;
-  СНИЛС ребёнка
-  паспорт, СНИЛС  законного представителя
«      ».  ___________20______ года    _______________     _______________________
     (подпись)	      (Ф. И. О.)
С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательной программой, локальными нормативными актами МАОУ «Полесская СОШ» ознакомлен(а).
«____» _____ 20 __________года     _________________	________________________
                                              (подпись)                   (Ф. И. О.)
В соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ даю свое согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в объеме, необходимом для цели организации обучения и воспитания
  «____» _____ 20 __________года     _________________	________________________
                                               (подпись)                   (Ф. И. О.)